医療費の払い戻しが受けられる高額療養費制度とは？

高額療養費制度とは、公的医療保険において設けられている制度。長期の入院や通院、手術など医療機関・薬局に支払った医療費の自己負担額（3割負担の額）が一定額を超えた場合、家計の負担を軽減するために、医療費の一部が払い戻される仕組みです。

急な病気で入院や通院・手術が必要となった場合、医療費を支払うだけの備えが整っていない人も多いことでしょう。保険適用外の費用は除くものの、平均的な所得の人であれば、たとえ総医療費が100万円かかったとしても、高額療養費制度によって1ヶ月の自己負担額は9万円程度で済みます。

高額療養費制度では、年齢や所得によって支払う医療費の上限が決められています。さらに、複数の条件を満たすことで、その負担をさらに軽減する仕組みも整っています。

社会保険の健康保険に加入している70歳未満の人で標準報酬月額が28万～50万円の人の場合、1ヶ月（月のはじめから終わりまで）に100万円の医療費がかかった場合を例に考えてみましょう。

医療費が100万円かかり、その自己負担となる窓口負担額は3割負担のため30万円。そのうち約21万円が高額療養費制度によって払い戻されるため、実際の自己負担額は約9万円で済みます。

医療費が3割負担で済むといっても、入院や長引く通院、手術を受けなければならなくなると、どうしても医療費は高額になります。そういった家計に与える経済的リスクを考慮し、高額療養費制度は設けられているのです。

窓口で支払う医療費の負担を軽減する仕組み

医療費の負担を高額療養費制度が軽減してくれるといっても、申請後に自己負担限度額を超えた額が払い戻される仕組み。あとからお金が支給されるものの、一時的な家計への負担は避けられません。

そういった状況を回避するため、「窓口で支払う医療費が自己負担限度額まで」となる制度も設けられています。それが、「限度額適用認定証」の提示です。

限度額適用認定証については別の記事で詳しく触れますが、70歳未満の人が保険証とあわせて限度額適用認定証を窓口に提示することで、1ヶ月（月のはじめから終わりまで）の窓口での医療費の支払いが自己負担限度額までで済みます。

限度額適用認定証を利用するためには、事前に申請を行い必要な手続きを済ませておく必要があります。また、保険医療機関や保険薬局などによって取り扱いも異なるため、事前に確認しておきましょう。

医療費は医療機関や世帯で合算も可能

高額療養費制度では、複数の医療機関を受診した場合や同じ世帯で複数の人が受診した場合の医療費を合算できる仕組みが設けられています。

例えば、70歳未満の人が同月に2つの医療機関で受診し、それぞれの医療費が自己負担額21,000円を超えていた場合、医療費を合算することが可能。1つの医療機関で同月に入院と外来それぞれで自己負担額21,000円を超えていた場合も合算が可能です。

また、同じ世帯で同月に2人以上の人がそれぞれ自己負担額21,000円を超える医療費を支払った場合も、合算することができます。合算して限度額を超えた部分については、申請することで払い戻しを受けることができます。

70歳以上の被保険者や70歳以上の被扶養者については、それぞれ月に21,000円という金額の制約はありません。しかし、高額療養費制度の内容の改正などに伴って条件が変わるケースもありますので、最新の情報をチェックするようにしましょう。

多数回該当することで上限額が下がる

高額療養費制度では、制度に多数回該当することで、さらに上限額が引き下げられる仕組みも整っています。

直近の12ヶ月間に高額療養費制度の支給を3回以上受けている場合は多数回該当とみなされ、その月に負担すべき医療費の上限がさらに引き下げられます。

制度の情報をくわしくチェックしておきましょう

万が一の病気や通院・手術の際の経済的リスクを軽減してくれる高額療養費制度。医療面での家計のサポートとなる制度ですが、制度の内容が改正されることもあるため、年齢による負担上限額や標準報酬月額などの区分については、最新の情報を常にチェックしておくことをおすすめします。

また、高額療養費制度では入院や通院・手術に係るすべての費用をカバーできるわけではありません。入院時に生活するうえで必要となる食費や居住費は対象外ですし、先進医療にかかる費用も対象外となります。医療費における経済的リスクをサポートしてくれる高額療養費制度ではあるものの、やはり万が一のことに備えた医療保険についても検討しておきたいところですね。