高額医療費制度とは？

高額医療費制度とは、ひと月(※)の医療費が高額になってしまった時に、自己負担限度額を超えた分が払い戻しされる制度の事です。どんなに医療費が高くなってしまっても、最終的に負担する医療費は「自己負担限度額まで」という事になります。
※ひと月とは、同一月（1日から月末まで）のこと。

ここで注意して頂きたい事は、この「高額医療費制度の払い戻し」は、医療費総額に対してではなく、窓口支払額に対して適用されるという事です。例を以下に挙げましょう。

例：　医療費総額100万円／自己負担限度額9万円　の場合

誤↓↓↓
医療費総額100万円 － 自己負担限度額9万円 ＝ 払戻金91万円

正↓↓↓
窓口支払額30万円（医療費総額100万円の3割(※)） － 自己負担限度額9万円 = 払戻金21万円
※健康保険などが適用され、一般的に医療費総額の3割が窓口支払い額となる。

ところで、ご自身の自己負担限度額は一体いくらになるのか気になりますよね。では、次からその計算方法を見ていきましょう。

自己負担金限度額はいったいいくら？

自己負担金がいくらかを把握するにあたり確認したい事がこの「自己負担金限度額」。実はこの自己負担金限度額は、年齢や収入により変動します。
年齢は「69歳以下の人」と「70歳以上」の2つに分けられます。更に、収入区分に関してはそれぞれ以下のように分けられ、自己負担金限度額が計算できます。

◎69歳以下の人の自己負担限度額

区分ア：年収約1,160万円～
（健保：標報83万円以上／国保：旧ただし書き所得901万円超）
＝252,600円＋(医療費総額－842,000)×１%
区分イ：年収約770～約1,160万円
（健保：標報53万～79万円／国保：旧ただし書き所得600万～901万円）
＝167,400円＋(医療費総額－558,000)×１%
区分ウ：年収約370～約770万円
（健保：標報28万～50万円／国保：旧ただし書き所得210万～600万円）
＝80,100円＋(医療費総額－267,000)×１%
区分エ：～年収約370万円
（健保：標報26万円以下／国保：旧ただし書き所得210万円以下）
＝57,600円
区分オ：住民税非課税者
＝35,400円

◎70歳以上の人の自己負担限度額

◆現役並みの収入がある人
①：年収約1,160万円～
（健保：標報83万円以上／国保：課税所得690万円以上）
＝252,600円＋(医療費総額－842,000)×１%
②：年収約770万円～約1,160万円
（健保：標報53万円以上／国保：課税所得380万円以上）
＝167,400円＋(医療費総額－558,000)×１%
③：年収約370万円～約770万円
（健保：標報28万円以上／国保：課税所得145万円以上）
＝80,100円＋(医療費総額－267,000)×１%

◆一般的な収入がある人
年収156万～約370万円
（健保：標報26万円以下／国保：課税所得145万円未満等）
＝外来18,000円
=ひと月57,600円
◆住民税非課税等
＝外来8,000円
=ひと月15,000円又は24,600円

更に知っておきたい！：「世帯合算」について

実は、ひとりでの窓口支払額が上限額を超えない場合でも、同じ医療保険に加入している同じ世帯の方や、ご自身が複数受診した場合の窓口支払額を1カ月単位で合算する事ができ、その合算額が自己負担限度額を超えた場合は、その分の払い戻しを受ける事ができるのです。ここでの注意点は、69歳以下の方の受診に関しては、1回の受診で自己負担が２万１千円以上となった場合のみ合算が出来るという事です。

◎ケーススタディ1：69歳以下の世帯の払戻金額

≪世帯≫
夫　：50歳／所得区分：ウ／窓口負担額：3割
妻　：48歳／被扶養者／窓口負担額：3割

≪ひと月の医療費≫
夫　：
・A病院（外来）：窓口負担額①21,000円（医療費総額⑤70,000円）
・B病院（外来）：窓口負担額②19,500円（医療費総額⑥65,000円）
・B病院（入院）：窓口負担額③480,000円（医療費総額⑦1,600,000円）

妻　：
・C病院（外来）：窓口負担額④33,000円（医療費総額⑧110,000円）

【手順：その1「対象の窓口負担額の合計」】
69歳以下の為、21,000円以上の窓口負担のみが反映されます（＝②は対象外）。

①21,000円+③480,000円+④33,000円＝⑨534,000円

【手順：その2「医療総額から自己負担金額を計算する」】
世帯負担限度額を求める際には、医療総額合計を先に求めます。

⑤70,000円+⑦1,600,000円+⑧110,000円＝⑩1,780,000円（医療費総額合計）
↓
80,100円+（⑩1,780,000円－267,000円）×1％＝⑪95,230円（世帯負担限度額）

【手順：その3「世帯払戻金額の算出」】
世帯払戻金額は、世帯窓口負担金額合計から世帯負担限度額をマイナスして求めます。

⑨534,000円－⑪95,230円＝438,770円★

◎ケーススタディ2：70歳以上の世帯の払戻金額

≪世帯≫
Aさん　：73歳／所得区分：一般／窓口負担額：2割
Bさん　：70歳／所得区分：一般／窓口負担額：2割

≪ひと月の医療費≫
Aさん：
・外来：窓口負担額①80,000円
・入院：窓口負担額②120,000円

Bさん：
・外来：窓口負担額③50,000円

【手順：その1「外来払戻金の算出」】
一般的な収入がある場合、個人の外来限度額は18,000円となり、窓口負担額からそれを引いた額が、払い戻し金額になります。

Aさん　：①80,000円－④18,000円＝⑥64,000円★
Bさん　：③50,000円－⑤18,000円＝⑦32,000円★

【手順：その2「世帯負担合計金額から、ひと月単位の払戻金額を計算する」】
ひと月の限度額は57,600円となっている為、世帯負担額合計からそれを引いた額が、ひと月の払い戻し金額となります。

②120,000円+④18,000円+⑤18,000円＝⑧156,000円（世帯負担額）
↓
⑧156,000円－57,600円＝⑨98,400円★（ひと月の世帯払戻金額）

【手順：その3「世帯払戻全金額の合計」】
外来での払い戻し金額と、ひと月の世帯払い戻し金額を合計すると、1カ月の世帯払い戻し金総額がわかります。

⑥64,000円+⑦32,000円+⑨98,400円＝194,400円★

まとめ

いかがでしたでしょうか。計算は少し複雑な部分もあるかもしれませんが、この高額医療費制度があるおかげで、ひと月に高額の医療費がかかっても負担の少なくなる仕組みになっています。さらに、この制度には、過去12カ月以内に3回以上医療費が上限に達した場合は、4回目よりさらに上限額が下がるシステムになっているので安心です（多数回該当）。是非理解を深め、いざという時に損のないようにしてくださいね。